Construir una sanidad internamente sostenible exige más y mejor profesionalismo y gestión clínica

La profesión médica asiste confundida e irritada a políticas económicas, financieras y sanitarias temerarias cuando no hostiles para el Sistema Nacional de Salud (SNS). La generosidad con la que diversas organizaciones sanitarias han ofrecido su apoyo para explorar rutas nuevas de austeridad sin “austericidio” corren el riesgo de ser desatendidas. Recogiendo un amplio sentir de los médicos, avalado por literatura científica solvente, queremos expresar tres ideas clave para abordar las necesarias reformas de la sanidad pública, claramente diferenciadas de otras propuestas aunque se les asigne idéntica denominación.

Primera: la atención sanitaria de excelencia se desarrolla en redes asistenciales que integran millones de elementos, que son muy costosos, altamente interdependientes y difíciles de engarzar; por ello estas redes son muy vulnerables a las manipulaciones bruscas y torpes. La rápida descapitalización de los recursos humanos, físicos y tecnológicos (que son activos altamente específicos) que se ha experimentado desde 2010 en la sanidad pública, se agrava por la aplicación mecánica, lineal y autoritaria a través de recortes presupuestarios.

La Organización Médica Colegial advirtió hace pocos años contra el crecimiento no planificado de la sanidad española, y en particular contra la pulsión de importar médicos y expandir las facultades de medicina y su producción de licenciados; faltaban médicos, se nos decía a pesar de nuestros informes. Hoy no sólo tenemos que presenciar el triste éxodo al extranjero de especialistas jóvenes, sino que sufrimos el riesgo de hipotecar el relevo inter-generacional de la medicina española. Que sirva esta mención para señalar la importancia de la sensatez y el consenso en las políticas públicas: en medicina al crecimiento rápido y desordenado le llamamos tumor; y al decrecimiento brusco amputación.

Segunda: el ánimo de lucro no es compatible con una medicina universalizada, de alta calidad y accesible para todos los ciudadanos. Los políticos que quieren insertar el lucro en el corazón del sistema con argumentos de una presunta eficiencia, o actúan por ignorancia, o se han apartado decididamente del interés general de la sociedad a la que han prometido servir. La preferencia secular que existe en la sanidad por las instituciones públicas o sin ánimo de lucro, complementadas con contratos por procesos al sector privado comercial o profesional, muestra un punto de equilibrio razonable. Por el contrario, romper este equilibrio sería gestión temeraria, y especialmente cuando se busca entregar la responsabilidad de la cobertura de riesgos sanitarios de poblaciones enteras a grupos empresariales con inversores ajenos al sector o al país, que esperan rápidos y altos retornos a su dinero. La disculpa de la eficiencia y abaratamiento de los servicios no es aceptable a estas alturas, máxime cuando ningún adalid de la externalización masiva del aseguramiento sanitario público, aporta estudios económicos serios (y a veces ningún estudio en absoluto).

Tercera: sólo de la simpleza o desinformación puede creerse que el problema es de “productividad” de los sanitarios, y proponer medidas “gerencialistas”, como si la presión y la amenaza a los profesionales fueran el camino para recuperar la ansiada eficiencia. El activo esencial del sector es el conocimiento, y la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud (y de la medicina moderna) se basa en gestionar de forma sabia el amplio y complejo arsenal diagnóstico y terapéutico disponible. A esto es a lo que se llama “clinical governance” o “clinical leadership”, y que en español hemos traducido por “gestión clínica”: no se trata de crear intra-empresas fragmentarias, ni de convertir a los jefes de unidad clínica en clones de los gerentes, ni de instaurar la pulsión productivista atolondrada.

La gestión clínica, tal y como la entendemos, trata de fomentar la buena y sensata medicina de siempre, en un contexto de expansión del conocimiento y las tecnologías, y de dominio del envejecimiento y la cronicidad. Porque los problemas se agravan cuando se combina la tendencia a la super-especialización con pacientes pluri-patológicos, y sólo un esfuerzo constante de integración asistencial permite dar respuestas armónicas, éticamente correctas y clínicamente apropiadas a cada persona y circunstancia.

Y para la gestión de los “micro-sistemas” clínicos, de lo esencial, se precisa cambiar la organización y funcionamiento de los centros sanitarios, combinando una cesión real de poder, autonomía y capacidad de auto-organización a los profesionales, con sistemas efectivos y trasparentes de rendición de cuentas. Y en este contexto es donde mejor se pueden conciliar el interés de los pacientes, el respeto a la evidencia científica, el compromiso social, el prestigio profesional y la responsabilidad por la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud.

La necesaria eficiencia social del gasto público en salud es el cociente entre el gasto sanitario y la efectividad conseguida, que se expresa en reducción de la mortalidad evitable y de la carga de enfermedad que supone sufrimiento y discapacidad. Hacer más de lo mismo no ayuda a mejorar la salud: el objetivo de la ciencia y la práctica médica en el Siglo XXI es incorporar de forma inteligente y armónica la mejor evidencia, y desplazar lo que no demuestre aportar valor significativo, es decir lo que no sea clínicamente relevante aunque sea estadísticamente significativo; y hacerlo desde la conciencia autocrítica, estimulada por nuestro compromiso tanto con el paciente al que servimos como con la sociedad que nos financia.

Pero no podemos hacerlo solos. Necesitamos revitalizar el contrato social entre ciudadanos, políticos, gestores, sanitarios y pacientes. Como decía un ilustre nefrólogo madrileño ya jubilado:

“Para hacer (gestión clínica) se precisa una visión menos pesimista; los médicos no son especialmente inicuos, sino que por el contrario, suelen tener un reservorio notable de ideales de servicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivos con los que sufren; buena parte de la alta reputación ciudadana reconoce este hecho… Pero tampoco son héroes altruistas o islotes de grandeza moral en un mundo corrupto”

Y en medio de tantos ejemplos de bajeza moral en la vida pública, resulta difícil mantener un discurso regeneracionista dentro de la profesión médica. Pedimos a los representantes políticos e institucionales que practiquen ellos mismos esa generosidad que tan ampliamente solicitan; que honren los pactos a los que llegan; que no estropeen palabras tan importantes como sostenibilidad, universalidad, calidad, profesionalismo o gestión clínica. La patria no es sólo un territorio o una bandera: es lo que nos une y nos alimenta moralmente, es el SNS, son sus ciudadanos, y a ellos nos debemos todos. Por eso cuando hablamos de patria no es susceptible de venta, de intercambio, de rebajas o de saldos.

La profesión médica, sin desconocer los desaciertos y errores cometidos, ni la propia heterogeneidad de los colectivos que la integran, está intentando estar en este delicado momento histórico de nuestro país a la altura de sus responsabilidades, que van mucho más allá de sus intereses gremiales para identificarse con los de los pacientes, de la sociedad, y de la ciencia que nos sostiene y que nos legitima.